​Tratamento de Infecções Fúngicas Invasivas

Critérios do hospedeiro

Critérios clínico-radiológicos

Critérios Micológicos

• Neutropenia < 500 neutrófilos/mm3, > 10 dias

• Neoplasia hematológica e transplantes de órgão sólido ou de células troco-hematopoiéticas

• Corticóide por tempo superior a 3 semanas em dose superior a 20mg/dia de prednisona (ou equivalente)

• Imunossupressores nos últimos 90 dias: inibidores de calcineurina e de mTOR, antiTNFalfa, alemtuzumab, ibrutinib, quimioterápidos análogos de nucleosídeos

• Imunodeficiência inata grave (doença granulomatosa, imunodeficiência combinada grave)

• Outros: Broncopneumopatia prévia, cirrose descompensada, HIV, pneumonia viral grave (influenza, covid-19)

• Doença do trato respiratório baixo (nódulos densos com ou sem sinal do halo, sinal do ar crescente, cavitação)

• Traqueobronquite: úlceras, nódulos, pseudomembranas, placas

• Sinusite: imagem + dor localizada com irradiação para os olhos ou úlcera nasal com crosta negra ou invasão óssea

• SNC: lesão focal ou realce meníngeo à tomografia ou ressonância magnética.

• Testes diretos: micológico direto, citologia, cultura ou PCR (escarro, lavado broncoalveolar, escovado brônquico, aspirado de seios da face)

• Testes indiretos: galactomanana (plasma, soro, lavado broncoalveolar)

• Histopatologia

Candidemia

C. albicans

Candida não-albicans:

- C. glabrata  

- C. parapsilosis 

- C. tropicalis 

- C. krusei 

No Hospital Sírio-Libanês, a maioria das candidemias tem sido por Candida não-albicans e temos observado 25% de resistência aos azólicos e nenhuma resistência às equinocandinas

50% dos pacientes não apresentam isolamento do agente em hemoculturas. 

É importante a suspeita clínica de acordo com probabilidade pelos fatores de risco: paciente críticos, pacientes neutropênicos, uso de NPT, Presença de CVC, hemodiálise, cirurgia abdominal recente, uso de antibioticoterapia de amplo espectro.

Recomendação:

Micafungina 100mg 1 vez ao dia.

Alternativas: 

1°) Anidulafungina 200 mg de dose de ataque e 100mg por dia posteriormente

2°) Caspofungina (não padrão) 70 mg de dose de ataque e 50mg por dia posteriormente.

3°) Rezafungina (não padrão) 400 mg de dose de ataque e 200 mg por semana posteriormente.   

4°) Anfotericina lipossomal 3-5 mg/kg/dia

14 dias a partir da primeira hemocultura negativa após início do tratamento e desde que melhora clínica e sem focos metastáticos (endocardite, endoftalmite).

Quadro infeccioso

Considerações Diagnósticas

Esquema

Duração do tratamento

Aspergilose invasiva

Aspergillus fumigatus

Aspergillus Niger

Aspergillus flavus

Aspergillus terreus

Formas Clínicas:

- Pulmonar invasiva

- Sinusopatia invasiva

- Cutânea

- Disseminada

- Sistema nervoso central

Recomenda-se sempre que possível buscar os critérios de infecção comprovada e solicitar antifungigrama.

Recomendação:

Voriconazol* 6 mg/kg EV 12/12h no primeiro dia, seguido de 4 mg/kg de 12/12h EV

Alternativas:

1º) Isavuconazol 200 mg de 8/8h por 2 dias seguido de 200mg/dia, EV

2º) Anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia, EV 1x/dia

6 a 12 semanas

Quadro infeccioso

Considerações Diagnósticas

Esquema

Duração do tratamento

Mucormicose

Mucor sp

Rhizopus sp

Rhizomucor sp

Cunninghamella sp

Lichtheimia sp (Absidia sp)

Formas clínicas:

- Pulmonar

- Rino-órbito-cerebral

- Outras

Pacientes de maior risco:

Portadores de doenças onco-hematológicas, transplantados

Portadores de diabetes descompensado

Uso de corticoides

Situações de sobrecarga de ferro e tratamentos quelantes relacionados 

Sinais que favorecem do diagnóstico de mucormicose no paciente neutropênico febril (em comparação à possibilidade de aspergilose): presença de múltiplos nódulos e presença de derrame pleural

Recomendação:

Fase de Indução

Anfotericina B lipossomal

5 a 10 mg/Kg/dia, EV 1x/dia

Alternativas:

Isavuconazol 200 mg EV 8/8h por 2 dias, seguido de 200 mg/dia, EV

Fase de Manutenção:

Isavuconazol 200mg de 8/8h por 2 dias  seguido de 200 mg/dia,VO 

Alternativas:

Anfotericina B lipossomal

3 – 5 mg/Kg, 3x/semana*

Fase de indução:

3 a 6 semanas

Fase de Manutenção:

6 semanas a 6 meses ou mais, a depender da remissão dos sintomas, regressão das alterações dos exames de imagem e recuperação da imunossupressão

Quadro infeccioso

Considerações Diagnósticas

Esquema

Duração do tratamento

Fusariose invasiva

Fusarium solani

Fusarium oxysporum

Fusarium verticillioides

Fusarium moniliforme

Formas Clínicas:

- Sinusite

- Pneumonia

- Infecção de pele

- Fungemia / doença disseminada

Em pacientes transplantados as hemoculturas são positivas em 44%

Recomenda-se sempre que possível buscar os critérios de infecção comprovada e solicitar antifungigrama.

Recomendação:

Voriconazol 6mg/kg EV 12/12h no primeiro dia, seguido de 4mg/kg de 12/12h EV

Alternativa: 

Anfotericina B lipossomal 3mg/kg/dia, EV 1x/dia

Para casos graves:

Voriconazol 6mg/kg EV 12/12h no primeiro dia, seguido de 4mg/kg de 12/12h EV

+

Anfotericina B lipossomal 3mg/kg/dia, EV 1x/dia

(ajustar após obtenção do resultado do teste de sensibilidade aos antifúngicos)

Até resolução dos sinais infecciosos e da imunossupressão

Condição de Base

Profilaxia Indicada

Duração

Leucemia Mielóide Aguda / Síndrome Mielodisplásica

Voriconazol 6mg/kg EV 12/12h no primeiro dia, seguido de 4mg/kg de 12/12h EV

OU

Posaconazol (suspensão oral 40mg/ml) 200mg (5ml) 3x/dia 

Durante a neutropenia

Transplantes de Órgãos Sólidos

(fígado, rim, coração, pulmão)

Consultar protocolo específico 

2 a 4 semanas

Transplante de medula óssea e GVHD

Consultar “Profilaxias, Tratamento e Manejo das infecções bacteriana, fúngicas e virais no TMO”.

Infecção fúngica invasiva prévia e haja planejamento de nova imunossupressão

Consultar especialista para definir melhor opção para a profilaxia secundária.