​Eletrólitos Concentrados

Em 2016 foi publicado um incidente fatal em uma Instituição em Quebec (Canadá), onde foi utilizada uma ampola de fosfato de potássio para flush no acesso venoso ao invés de cloreto de sódio 0,9%, a criança faleceu. O erro foi identificado nos resultados laboratoriais, que constavam hipercalemia e hiperfosfatemia. Há outros relatos na literatura da administração equivocada de cloreto de potássio concentrado ao invés de diluído, provocando hipercalemia grave com resultados fatais. Por estes motivos, as soluções eletrolíticas concentradas são consideradas potencialmente perigosas, com risco aumentado de danos significativos se administrados erroneamente. 

Garantir o uso seguro de medicamentos potencialmente perigosos é uma prática organizacional para segurança do paciente e no intuito de mitigar os danos foi definido os cuidados com estes medicamentos, assim como estratégias de conscientização da equipe assistencial sobre os riscos e cuidados. 

Barreiras de seguranças específicas para os medicamentos de alta vigilância:

  1. Identificação dos medicamentos com etiqueta 'Eletrólito Concentrado: Dilua antes de Usar' na embalagem primária do medicamento:          
  2. Cadastro no Tasy com a descrição 'Eletrólitos Concentrado', visível também na prescrição.
  3. Restrição de locais de estoque.
  4. Armazenamento segregado. 
  5. Prescrições padronizadas.
  6. Identificação na prescrição cor amarela, de modo a permitir monitoramento clínico diferenciado.
  7. Bolsas prontas para uso.
  8. Dispensação por solicitação direta.
  9. Preparo imediato nas áreas assistenciais.
  10. Duplo check no preparo do medicamento. 
  11. Informações sobre esses medicamentos é garantido através das fichas técnicas disponíveis no Guia Farmacêutico
  12. Restrito para prescrevição à distância.